นพ. ธนะพงศ์ จินวงษ์ ชวนคิดทฤษฎี Swiss Cheese อธิบายปัจจัยที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ

ทฤษฎี Swiss Cheese หรือทฤษฎีเนยแข็งที่เป็นรู เป็นทฤษฎีที่คิดค้นโดย ศาสตราจารย์เจมส์ เรียสัน (James Reason) ที่อธิบายเรื่องของปัจจัยที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ โดยให้เรานึกภาพเนยแข็งที่มีรูโหว่ตรงกันทั้งหมด 4 แผ่น เริ่มจากรูโหว่ของแผ่นเนยแข็งแผ่นแรก ซึ่งสามารถเป็นปัจจัยที่จะทำให้เกิดการทะลุต่อเนื่องไปสู่แผ่นที่สอง สาม สี่ ตามลำดับ นั่นหมายความว่า ถ้าเราอุดรูรั่วที่แผ่นที่หนึ่งได้ จะไม่มีรูรั่วทะลุไปยังแผ่นอื่นๆ จนกลายเป็นเหตุการณ์อันตรายและสร้างความสูญเสียที่อยากจะย้อนคืน

        ถ้าจะให้อธิบายง่ายๆ นี่คือทฤษฎีที่นำมาใช้การวิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุที่เกิดจากความล้มเหลว หรือ รูรั่ว ทั้งหมด 4 ประการ คือ เกิดจาก 1. อิทธิพลองค์การ (การจัดการทรัพยากร บรรยากาศการทำงาน และกระบวนการในองค์การที่ก่อให้เกิดปัญหา) 2. การกำกับดูแล (การกำกับดูแลไม่เพียงพอ การวางแผนดำเนินงานไม่เหมาะสม ล้มเหลวในการแก้ปัญหาที่รู้ดีอยู่แล้ว มีการฝ่าฝืน) 3. สภาพเงื่อนไขที่ไม่ปลอดภัย (เงื่อนไขส่วนบุคคล สภาพแวดล้อมต่างๆ) 4. การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (ความผิดพลาดจากการรับรู้ การตัดสินใจ ทักษะส่วนบุคคล รวมทั้งการฝ่าฝืนจนเคยชิน) 

        อุบัติเหตุเกิดขึ้นได้ทุกวัน ทุกเวลา และไม่เลือกว่าจะเกิดกับใคร เฉพาะเดือนที่ผ่านมา เราทุกคนล้วนแต่รับรู้เรื่องราวเกี่ยวกับอุบัติเหตุมาแล้วหลายกรณี แต่ที่ชัดเจนที่สุดเห็นจะไม่มีเหตุการณ์ใดเป็นแผลใหญ่ในใจสังคมมากเท่าเหตุการณ์ ตำรวจขับขี่รถจักรยานยนต์ชน ‘หมอกระต่าย’ – พญ. วราลัคน์ สุภวัตรจริยากุล จนเสียชีวิตขณะเดินข้ามทางม้าลาย เรียกว่าเป็นกรณีสั่นคลอนความรู้สึกของคนที่ต้องใช้รถใช้ถนนและเกิดคำถามตามมาว่า 

        ความปลอดภัยอยู่ที่ไหน หรือไม่มี? 

        ประเด็นนี้ นำมาซึ่งการพูดคุย ถอดบทเรียน กันในหลากหลายเวที มีการสร้างแคมเปญรณรงค์เรื่องความปลอดภัยบนท้องถนน การสร้างความตระหนักรู้เรื่องสิทธิในการใช้ทางข้าม กระทั่งการเกิดขึ้นของกลุ่ม ‘ทางกระต่าย’ หรือ Rabbit Crossing ที่ก่อตั้งโดยกลุ่มเพื่อนของคุณหมอกระต่าย ก็ตอกย้ำและเรียกร้องให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเรื่องนี้ เพื่อไม่ให้เกิดการสูญเสียตามมา ไม่ว่ากับชีวิตของใครอีก

        ขณะเดียวกัน อุบัติเหตุอีกหลายๆ กรณีในสังคมเรา ก็เกิดขึ้นเพราะมีรูโหว่ที่ใช้ทฤษฎีนี้อธิบายได้เช่นกัน

        เห็นทั้งๆ เห็น รู้ทั้งๆ รู้ ว่าหลายๆ เรื่องถ้าเราติดกระดุมเม็ดแรกให้ถูก เราจะไม่มีวันใส่เสื้อเบี้ยวได้เลย แต่ก็นั่นแหละ วันนี้สังคมเรียนรู้บทเรียนมากขึ้น แต่หน่วยงานที่ต้องรับผิดชอบ เรียนรู้อะไรบ้าง ในฐานะกระดุมเม็ดแรกของสังคม นี่อาจเป็นคำถามสำคัญ ที่เราต้องช่วยกันหาคำตอบ และการมาพูดคุยกับ นพ. ธนะพงศ์ จินวงษ์ ผู้จัดการศูนย์วิชาการเพื่อความปลอดภัยทางถนน (ศวปถ.) ก็เพื่อให้เราทำความเข้าใจในหลักการร่วมกัน 

        นี่คือการสกัดและสรุปคำตอบที่ชัดเจน ทั้งภาควิชาการและภาคปฏิบัติ ที่เราอยากให้ทุกคนเรียนรู้ร่วมกัน 

• อัตราการเสียชีวิตบนท้องถนนของไทยเรา คือประมาณ 20,000 คนต่อปี แต่คนเดินเท้าตายเฉลี่ย 6-8% คือประมาณ 800-1200 คนต่อปี แต่คิดเฉพาะคนเดินเท้าทั้งหมดนะ ซึ่งรวมเดินอยู่ริมถนนด้วย แต่ถ้าโดนรถชนขณะข้ามก็จะอยู่ที่ 1 ใน 4 หรือ 1ใน 5 หรือ 300-400 รายต่อปี หรือเฉลี่ยวันละเคสที่เสียชีวิต 

• ผมคุยกับหน่วยงานที่ดูแลรับผิดชอบว่า เวลามีผู้เสียชีวิตจากการถูกรถชนขณะข้าม น่าจะมีการลงไปสอบเคส นัยยะของการสอบเคสก็คือ เวลามีเคสแบบนี้เราต้องสอบเพื่อหาแบบแผ หรือแพตเทิร์นของมัน ซึ่งตอนนี้ก็มีแบบแผนที่ค่อนข้างจะนิ่งอยู่ 3 ลักษณะด้วยกัน 1. ด้านกายภาพ คือกายภาพของถนน ไฟเสีย หรือสัญลักษณ์ไม่ชัดเจน ไม่มีคนรู้ว่าข้างหน้าคือทางม้าลาย อย่างเคสหมอกระต่ายก็พบว่า ไฟด้านบน หรือ overhead sign ก็เสีย หรือแม้แต่ถนนที่มีหลายเลนก็มีส่วน อย่างเคสของหมอกระต่าย หมอต้องเดินข้าม 3 เลน ซึ่งถ้าต่างประเทศเขาจะมีหลักว่า ถ้าหากเกิน 2 เลนเขาจะมีตัวเบรก เช่น มีเกาะกลางให้พัก หรือมีการบีบเลนเข้ามา ทำให้เลนหายไปเพื่อให้คนข้ามง่ายขึ้น และรถก็ต้องลดความเร็วโดยอัตโนมัติ นี่คือหลักการของการใช้สภาพแวดล้อมในการกำกับพฤติกรรม เราจะไม่ใช้จิตสำนึกกำกับ เพราะมันเอาไม่อยู่ เนื่องจากคนมีข้อจำกัดเต็มไปหมดเลย เช่น เร่งรีบ หรือเกิดจากการตัดสินใจผิด 2. ด้านคนขับ ขับเร็ว ไม่ชะลอ แซงขวาเมื่อเห็นรถข้างหน้าจอด 3. ด้านคนเดิน ที่อาจจะเกิดจากการคาดการณ์ผิดในเลนถัดไปที่ต้องข้าม เช่น อาจถูกดึงสมาธิไประหว่างข้าม เช่น ดูมือถือ หรือเดินหยอกล้อกัน 

• บ้านเราพอไม่มีการสอบเคส สิ่งที่หายไปก็คือ การโยงไปสู่คนที่มีความรับผิดชอบ  ที่ผ่านมา จุดอ่อนของบ้านเราเกี่ยวกับเรื่องอุบัติเหตุก็ตรงกับหลักที่เขาเรียกว่า swiss cheese model คือชีสที่มีรูโหว่ ซึ่งเทียบกับรูโหว่ของการเกิดอุบัติเหตุ ที่เกิดจากปัจจัยอย่างน้อยๆ 4 เรื่องสำคัญ เหมือนเราเอาชีสที่มีรูโหว่มาเรียงกัน 4 แผ่น ถ้ามันทะลุไปจากรูโหว่แรกได้ มันจะไปถึงรูโหว่สุดท้าย ต่อๆ กันไป และปัจจัยที่ทำให้เกิดรูโหว่ก็คือ 1. การจัดสรรทรัพยากรขององค์การ หน่วยงาน เพื่อทำหน้าที่บริหารจัดการรวมทั้งกระบวนการทำงาน 2. การกำกับดูแลของหน่วยงานนั้นๆ ไม่มีประสิทธิภาพ ไม่เพียงพอ 3. สภาพแวดล้อมทางกายภาพ และเงื่อนไขส่วนบุคคล 4. การกระทำที่ไม่ปลอดภัยของคู่กรณี  แต่ส่วนที่สำคัญและใกล้ชิดกับปัญหาที่สุดคือ คู่กรณีมีการกระทำที่ไม่ปลอดภัย คือไม่ฝ่ายใดก็ฝ่ายหนึ่งทำผิด ซึ่งเราจะเรียกว่าเป็น human error ซึ่งอาจจะเกิดจากการตัดสินใจผิดพลาด ขาดทักษะในการควบคุมรถ กับอีกแบบคือความผิดที่เกิดจากการฝ่าฝืน แต่ส่วนใหญ่แล้ว ในต่างประเทศ ถ้าเป็นการกระทำไม่ปลอดภัย มักจะมาจาก human error เช่น คาดการณ์ไม่ถูก ไม่รู้ หรือตัดสินใจผิด แต่บ้านเราเกิดจากการฝ่าฝืนซะเยอะ ที่ต่างประเทศไม่ค่อยฝ่าฝืนเพราะกฎหมายเขาแรงด้วย ถ้าบ้านเราจะแก้เรื่องนี้ ต้องแก้ทั้งคู่ ทั้ง human error และการฝ่าฝืนแบบรู้ทั้งรู้แต่ก็ยังทำ เช่น การฝ่าไฟแดง ขับย้อนศร อันนี้ไม่ใช่ human error นะ แต่เป็นเจตนาฝ่าฝืน เพราะทำประจำ ทำจนชิน แต่ถ้าระบบความปลอดภัยจริงๆ มันต้องเน้นอุดรูโหว่กันตั้งแต่ต้นทาง เพื่อไม่ให้มันรั่วมาถึงปลายทาง 

• ปัญหาใหญ่ของบ้านเรา มันอยู่ที่หน่วยงานรับผิดชอบ หรือ หน่วยงานกำกับที่มักจะมีวิธีมองปัญหาโดยรวมแบบโทษเหยื่อ หรือ blaming victim วลีในการโทษเหยื่อก็อย่างเช่น พวกมอเตอร์ไซค์คือพวกแว้น หรือพวกขับซิ่งไง ถึงได้เป็นแบบนั้น หรืออีกอย่าง ที่ภาษาผู้บริหารเราชอบใช้ก็คือ ‘การ์ดตก’ ไม่ดูแลตัวเอง แต่หลักสากลจริงๆ หน้าที่ของหน่วยงานต้องดูสภาพเงื่อนไขต่างๆ ที่จะนำไปสู่อุบัติเหตุ แต่หน่วยงานบ้านเราไม่ค่อยอุดรูโหว่ที่ควรจะทำ แต่ไปเน้นที่การโทษเหยื่อ เช่น ผู้ใหญ่บางคนก็บอก เสียใจกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น แต่ทำไงได้นะ คนไทยเราก็อย่างนี้ นี่คือพูดทุกเทศกาลที่เกิดอุบัติเหตุ เป็นการพูดที่ทำให้ตัวเองเหมือนไม่ต้องรับผิดชอบอะไร แต่ในมุมหนึ่ง ผมคิดว่ามันมีบทเรียนสำคัญ ซึ่งในวันที่ผมไปพูดที่แพทยสภา ผมก็พยายามจะชี้ให้เห็น โดยยกตัวอย่างโควิด-19 มาเทียบ ผมบอกว่า จุดเปลี่ยนของโควิดที่ทำให้เราผ่านมาได้ คือการที่เราสอบสวนเคสทุกเคส เพื่อโยงไปสู่คลัสเตอร์ว่ามาจากไหน และใครต้องรับผิดชอบในเรื่องนั้นๆ นอกจากนั้นเราจะเห็นว่า ระบบหน่วยงานกำกับดูแล ได้เข้าไปช่วยแก้เงื่อนไขสำคัญ นั่นคือมีการฉีดวัคซีนให้ครอบคลุมเยอะๆ คือประมาณ 80% ขึ้นไปมันจะเอาอยู่ ถ้าเราคิดแบบนี้ แรงเหวี่ยงก็จะกลับไปที่หน่วยงานกำกับ ที่ต้องไปทำให้ระบบจัดการมีวัคซีนเพียงพอ เป็นต้น คือไม่ได้ไปโทษคนติดเชื้อว่าการ์ดตกอย่างเดียว แต่ต้องไปดูตรงหน่วยงานกำกับให้ทำหน้าที่จัดสรรวัคซีนคุณภาพด้วย   ส่วนเรื่องอุบัติเหตุ เรายังฝ่าด่านตรงนั้นไม่ได้ 

• อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นยังวนเวียนอยู่กับการบอกว่าเหยื่อผิด แต่พวกหน่วยงานต้นทางยังลอยตัว จริงๆ ทางออกหนึ่งที่ผมคิดว่าช่วยได้คือ เมื่อมีเคสอุบัติเหตุเกิดขึ้น ก็ต้องสอบแล้วโยงให้เห็นเลยว่า ใครต้องทำอะไร เพราะมันจะเป็นจุดเปลี่ยนให้เกิดการแก้ไข ไม่อย่างนั้นมันจะไม่เกิดความรับผิดชอบ สุดท้ายปัญหามันก็มาตกที่ประชาชน ไม่ว่าจะเป็นคนข้ามถนน หรือ คนขับรถไม่ชะลอ มันวนเวียนอยู่แต่กลุ่มของคู่กรณี คิดแค่ว่า คนไทยมันเปลี่ยนนิสัยไม่ได้ ประมาท ขาดจิตสำนึก ถ้าเราจะเทียบเคียงการแก้ปัญหา เราอาจจะต้องไปเทียบกับเคสรถเมล์สาย 8  เช่น เมื่อเราเห็นว่าคนขับมีพฤติกรรมขับรถหวาดเสียว เราก็ไปคิดว่าต้องเรียกคนขับมาอบรม แต่จริงๆ เราต้องไปแก้ตรงเงื่อนไข เพราะเหตุผลคือสาย 8 มีการปล่อยให้มีรถร่วมบริการถึง 3 บริษัทมาแข่งกัน ปล่อยรถวิ่งแข่งกันเองถี่ยิบเลย แล้วยังวางเงื่อนไขด้วยว่า คนขับมีรายได้ตามจำนวนผู้โดยสาร ดังนั้น การเข้าป้ายเร็ว ก็เท่ากับรายได้เขาเพิ่ม ดังนั้น ถ้าตราบใดที่ไม่มีการเปลี่ยนกติกา เราจะเปลี่ยนพฤติกรรมคนไม่ได้ การสอบเคสที่เกิดขึ้นมันจึงเป็นเครื่องมือหนึ่งในการสร้างความรับผิดชอบ เพื่อให้ปัญหาถูกจัดการอย่างยั่งยืน และเราอาจจะต้องการคนสอบที่เป็นอิสระด้วยนะ เพราะว่าถ้าเอาหน่วยงานราชการที่เกี่ยวข้องมาสอบมันก็ไม่โปร่งใส เช่น เอาคนสอบของ กทม.  มาสอบหน่วยงานของ กทม. 

• บ้านเรายังไม่มีองค์กรที่เป็นอิสระในการสอบสวนเคส แต่ถ้าเทียบเคียงในต่างประเทศ เช่น ถ้ามีอุบัติเหตุเครื่องบิน เขาจะให้ National Transport of Safety Board เป็นหน่วยงานกลางที่เป็นคนสอบ พูดง่ายๆ ถ้ามีเหตุเครื่องบินตก หน่วยงานนี้จะชี้เป็นชี้ตายเลย เช่น มีเที่ยวบินหนึ่งบินไปฟลอริดา แล้วเกิตอุบัติเหตุตกเพราะไฟไหม้ห้องเก็บของใต้เครื่อง ซึ่งเขาก็เคยสอบเครื่องบินไฟไหม้ก่อนหน้านี้บางเที่ยวบินแล้วเขาเสนอให้ติดสปริงเกลอร์ฉีดน้ำในเครื่อง แต่ทำไมหน่วยงานทางการบินของประเทศ FIA ไม่ออกข้อกำหนดนี้ให้ทุกสายการบินทำตาม ดังนั้น ข้อแนะนำของ NTSB ในกรณีนี้คือ ขอให้พิจารณาปลดบอร์ดของ FIA ทั้งหมด ในฐานะที่ไม่ทำตามข้อแนะนำ ก็เลยไล่ออกหมดเลย เขามีอิสระและมีอิทธิพลขนาดนั้นน่ะ แต่บ้านเราหน่วยงานแบบนี้ไม่มี ถ้ามีก็เป็นเฉพาะกิจ ทำเป็นครั้งคราว ไม่ได้ทำเป็นปกติ ไม่ได้กำหนดว่า ถ้ามีคนข้ามถนนโดนรถชนตายต้องลงไปสอบ หรือมีอุบัติเหตุกับรถนักเรียนต้องลงสอบ และการสอบทุกครั้งก็ต้องมองหารูโหว่ให้เจอ เช่น ถ้าเทียบเคียงนะ บ้านเรามีปัญหาการลืมเด็กนักเรียนไว้ในรถกันบ่อยๆ ใช่มั้ย สังคมจะบอกว่าคนขับไม่มีจิตสำนึก แต่ถ้าเราไปอ่านข้อมูลการสอบสวน เราจะเห็นช่องโหว่ที่อยู่ในขั้นตอนที่ 3 หรือเงื่อนไขที่ทำให้เกิดขึ้น เช่น ลุงคนขับแกทำหน้าที่ขับรถแบบนี้ตลอดปี แต่หน้าที่ดูแลเด็ก นับจำนวนเด็ก เป็นหน้าที่ภรรยา เงื่อนไขวันนั้นคือภรรยาไม่ได้มาด้วย เพราะป่วย พอลุงส่งเด็กหมด ก็ขับรถไปจอดในอู่และขี่รถมอเตอร์ไซค์กลับบ้าน แต่ระบบกำกับตรงนี้มันไม่มีเลยไง ไม่มีระบบรีเช็กจากศูนย์เด็กเล็ก ไม่มีระบบรีเช็กจากครู สุดท้ายก็แก้ด้วยการส่งหนังสือสั่งการให้คนขับห้ามลืมเด็ก แต่ก็ยังมีเกิดขึ้นอีกเรื่อยๆ ดังนั้น วิธีแก้ของต่างประเทศ ในกรณีลืมเด็กคืออะไร เพราะเขาก็มีปัญหานี้เหมือนกัน แล้วเด็กก็ตายในรถเช่นกัน เพราะรถมันใหญ่ พอเด็กหลับไม่ได้ลงจากรถ คนดูแลก็ดูไม่ทั่วถึง มองไม่เห็น ตอนหลังเขาอยากหาวิธีให้คนขับเดินไล่ดูทั้งคัน เขาก็เลยทดลองติดสัญญาณไว้ท้ายรถ พอดับเครื่อง สัญญาณจะดังแล้วคนขับต้องเดินไล่จากหน้ารถไปท้ายรถ ระหว่างนั้นจะเห็นว่ามีเด็กหรือเปล่า พอวิธีนี้ได้ผล เขาออกเป็นกฎหมายบังคับเลย แปลว่าเขาแก้ที่ระบบ แต่เขาไม่บอกว่าคนนี้ขาดจิตสำนึก เพราะยังไงคนเราก็ต้องมีการทำผิดพลาด 

• ในกรณีอุบัติเหตุบนท้องถนน เราต้องคิดว่าต้องแก้ตั้งแต่ด่านแรกคือ ทำยังไงให้คนเกิดการเรียนรู้ ถ้าไปสอบใบขับขี่ ต้องถูกสอนเรื่องการคาดการณ์ การอ่านสัญญาณต่างๆ คือการเติมการเรียนรู้เข้าไป ด่านที่ 2 ก็คือเมื่อเขาไปใช้รถใช้ถนน ก็ต้องมีระบบกำกับ และสามารถตรวจพบพฤติกรรมที่ผิดได้ เช่น มีตำรวจ มีกล้อง หลักการคือคนคนนั้น ต้องไม่รอดการตรวจพบ เพราะถ้าเราปล่อยให้รอด คนก็จะไม่เปลี่ยนพฤติกรรม เช่น ถ้าเราดื่มเหล้าแล้วจะขับรถ แต่ถ้าเรารู้ว่ามีด่านเต็มเมือง เราก็จะไม่ไป นี่คือไม่รอด แต่แค่นั้นไม่พอ เราต้องทำให้รู้สึกว่าไม่คุ้ม เพราะบทลงโทษแรง ทุกวันนี้บทลงโทษมันอยู่ที่ฐานความผิดประมาท แต่ถามว่าจะแก้บทลงโทษที่มากกว่าประมาท ก็อาจจะต้องใช้เวลาแก้ไข เพราะตอนนี้ บทลงโทษตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 291 คือจำคุกไม่เกิน 10 ปี ปรับไม่เกินสองแสน ถ้าสารภาพก็ลดลงกึ่งหนึ่ง เหลือไม่เกิน 5 ปี และอยู่ในอำนาจศาลที่จะให้รอลงอาญาได้อีก ถ้าเราจะแก้ ก็ต้องไปดูว่า ต่อให้สารภาพก็ต้องให้โทษจำคุกเกิน 5 ปี ศาลจะรอลงอาญาไม่ได้ ผมว่าระหว่างนี้เราต้องใช้เวลาในการแก้กฎหมาย แล้วยิ่งมาเจอรัฐบาลที่ไม่ค่อยประชุม มีสภาล่มบ่อยๆ กฎหมายมันผ่านไม่ง่ายหรอก 

• หลักคิดที่ผมพูดถึงเขาเรียกว่า การป้องปราม มันเรียกว่า deterrant effect คือทำให้คนรู้สึกว่าไม่รอดพ้นความผิด และไม่คุ้มที่จะทำผิด เช่น ต่อให้มีกล้องตรวจจับ คนก็หาวิธีหลบ เช่น เคสไฮโซเห็นกล้องจับอยู่ แต่มาเลื่อนที่จอดรถสำหรับคนพิการเพื่อจะได้จอดแทน เขากล้าทำเพราะค่าปรับ 500 จอดไปสองคืน ก็ถือว่าฝากรถ เพราะบทลงโทษมันไม่หนัก บ้านเราจึงควรจะต้องคิดถึงบทลงโทษอื่นๆ ควบคู่ไปด้วย เช่น บทลงโทษทางสังคมทางปกครอง เช่น เป็นข้าราชการต้องมีบทลงโทษทางวินัย เป็นต้น 

• การแก้ปัญหาอุบัติเหตุบนท้องถนน ผมว่ามันน่าจะต้องแบ่งออกเป็นระยะสั้น กลาง ยาว ถ้าระยะสั้น สิ่งที่ต้องทำคือสิ่งที่เราคุยไปทั้งหมด คือการจัดการเรื่องทางกายภาพ เครื่องหมายจราจรต่างๆ ต้องชัดเจน ต้องแก้สิ่งที่เป็นแบบแผน และปรับพฤติกรรมคนขับ มีการบังคับใช้กฎที่จริงจังทั้งคนขับและคนเดินถนน ส่วนระยะยาว ต้องนึกถึงเรื่องของการสร้างการเรียนรู้ การแก้กฎหมาย และโจทย์ใหญ่อีกอย่างของบ้านเราคือเรื่องของความเร็ว ตอนนี้การใช้ความเร็วในเขตเมืองยังสูงไป ซึ่งถ้าไล่ดูตรงจุดข้ามของคุณหมอที่เกิดอุบัติเหตุ ต่อให้ตรงนั้นมีไฟแดงนะ แต่เนื่องจากมันเป็นถนนแบบสามเลน เลนหนึ่งกว้างประมาณ 3.2 เมตร ดังนั้น 3 เลนก็ตกอยู่ประมาณสิบกว่าเมตร แต่คนเราเดินได้ก้าวหนึ่งได้ประมาณ 0.35-0.36 เมตรโดยเฉลี่ย จะใช้เวลาเดินราวๆ 10-11 วินาที แต่ถ้าเราดูกฎหมายที่ให้ใช้ความเร็วที่ 80 กิโลเมตรต่อชั่วโมง 1 วินาที รถไปได้ 22.22 เมตร แปลว่า ใช้เวลาแค่ 6-7 วินาทีเขาก็ถึงตัวหมอแล้ว แต่ในขณะที่ 6-7 วินาที คุณหมอยังเดินได้แค่เลนที่สองอยู่เลย นี่ยังไม่ต้องนับว่าวิ่ง 128 กิโลเมตรต่อชั่วโมงแบบที่เขาสอบสวนมาแล้วด้วยนะ ดังนั้นโดยหลักของภาพรวมนี้ เราต้องทำให้ความเร็วลดลง หรือ speed limit ลดลง ถามว่าแล้วมันต้องลงไปถึงเท่าไหร่ ถ้าเอาลงแบบสากลเลยก็ต้องได้ 50-60 กิโลเมตรต่อชั่วโมง รู้มั้ยครับว่า หลายๆ ประเทศอย่างออสเตรเลีย ที่ตอนนี้สามารถเอาความเร็วลงได้แบบนั้น เขาก็เคยใช้ความเร็วสูงมาก่อน แต่เขาค่อยๆ เอาลงทีละ 10 กิโลเมตร ค่อยๆ สร้างความเคยชิน แคมเปญตอนนั้นของเขาคือ ลดลง 10% / เมตร 

• ผมมองว่าการแก้ speed limit เป็นเรื่องระยะยาวนะ อยู่ดีๆ จะไปแก้เลยไม่ได้หรอก เพราะคนจะต้านกันมาก เราเปลี่ยนได้ยาก อันดับแรกเราไปปรับเรื่องกายภาพของการจราจรก่อนดีกว่า ถ้าทำได้แบบที่เราทำอยู่ เช่น ติดไฟคนข้าม ทาสีทางม้าลาย ผมว่ามันก็ดี แต่ในหลายๆ จุดมันก็ต้องแก้ด้วยวิธีอื่น อย่างถนนสุโขทัย เดินข้ามกันที 6 เลน แบบนี้ควรมีที่พักรอข้ามก่อนมั้ย ต่อมาเรื่องพวกป้าย overhead sign ซึ่งเป็นป้ายที่ต้องเห็นในระยะไกล เพราะการขับรถของคน เราจะมองเห็นในแบบอุโมงค์คือบีบแคบด้านข้าง คนจะมองด้านข้างได้จำกัด คนจะมองเห็นแค่ข้างหน้ากับบนพื้น ดังนั้น เราต้องสร้างจุดที่มองเห็นตรงข้างบนกับพื้นเอาไว้ แต่ป้ายนี่บางทีก็เล็กไป ไฟก็ต้องเพิ่มความชัดเจน ทำให้เห็นตั้งแต่ระยะ 5-100 เมตร จากนั้นก็ต้องสื่อสารกับคนด้วยว่า เห็นสัญลักษณ์นี้แล้วต้องชะลอ เพราะถ้าไม่ชะลอแล้วมาชะลอตรงใกล้ๆ ก็อาจเกิดเหตุรถคันหลังชนอีก เพราะคนไทยชอบมีนิสัยขับรถจี้ตูดกัน พอคันหน้าชะลอ คันหลังชนเลย ตรงนี้ก็เป็นพฤติกรรมที่ต้องแก้ในอีกระยะหนึ่งเลย ซึ่งอาจจะเป็นเพราะว่ารถมันติด พอทิ้งระยะ ก็จะมีรถมาเบียด มาแทรก เราก็เลยไปขับจี้ 

• คนเราถ้า human error มันเหมือนให้อภัยกันได้ มีข้อผิดพลาดได้ แต่ถ้าคนเราจงใจฝ่าฝืนทั้งที่รู้ ก็เป็นอีกเรื่องนะ 

• ศูนย์วิชาการเพื่อความปลอดภัยบนท้องถนน เป็นหน่วยงานอิสระ ไม่ได้ขึ้นอยู่กับราชการ จึงสามารถวิพากษ์วิจารณ์กระบวนการทำงานได้ ซึ่งผมก็เคยคิดนะว่า บางทีหน่วยงานรัฐก็เอาแต่สั่งการอยู่นั่นแหละ ทุกเคสที่ผ่านมา สั่งไปแต่ก็ไม่เคยตาม หน่วยงานกำกับทั้งหลายไม่ได้ไปกำกับให้หน่วยงานรับผิดชอบทำตามหน้าที่ ผมเคยอธิบายเหมือนกันว่า เมื่อมีอุบัติเหตุ มีคนเจ็บคนตาย คุณต้องสร้าง feedback loop เพื่อมากำหนดว่าใครเกี่ยวข้อง แล้วใครต้องไปเปลี่ยนสภาพแวดล้อมเพื่อบังคับใช้คนให้ทำตาม เพื่อลดการกระทำปลายเหตุ ที่เป็นการกระทำที่ไม่ปลอดภัย ผมมองว่า วัฒนธรรมราชการมันต้องมีการสั่งการเพราะมันแรง เช่น สงกรานต์นี้ เขาจะรอฟังว่าจะสั่งการเรื่องอะไร คือไอ้เรื่องการวิเคราะห์ความเสี่ยง ระบุผู้เกี่ยวข้อง มีหลักวิชาอะไรต่างๆ เขาก็รู้แหละ แต่มันไปติดตรงที่ว่า หัวหน้าจะสั่งอะไร ความเป็นจริงของราชการเป็นแบบนี้ คือดูว่าเจ้ากระทรวงสั่งอะไร นายสั่งอะไร คนที่ทำงานในพื้นที่ก็ฟังข้างบน ไม่ได้ฟังประชาชนว่าต้องการอะไร 

• ถามทิศทางแล้ว ผมคิดว่า เราต้องทำให้ระบบกลไกและคนทำงาน จะต้องถูกกำกับและต้องฟังภาคสังคมมากขึ้น ดังนั้น เรื่อง feedback loop ถึงสำคัญ คือตอนนี้ตัวที่ทำให้ feedback loop มีพลังก็คือสื่อและโซเชียลมีเดีย แต่บ้านเรามันอยู่ในยุคที่สื่อไปจับแต่เรื่อง เคราะห์ เวรกรรม กันนานไป มีเคสอะไรมา บางช่องก็ย้ำอยู่นั่นแหละว่า ก่อนเกิดเหตุมีลางอะไรมั้ย คือสื่อเองนี่แหละไปตอกย้ำให้สังคมคิดแต่เรื่องนี้ ผมไปออกรายการของทาง ThaiPBS ผมก็เสนอว่า ให้เรารณรงค์ผ่าน Change.org ว่า ทุกครั้งที่เกิดเหตุ เราต้องวิเคราะห์ไปที่รากของปัญหามากกว่าเรื่องเบอร์เลขทะเบียน เคราะห์กรรม มันไม่ได้ทำให้เรารู้อะไรมากขึ้น เราควรให้ความสำคัญกับการวิเคราะห์ปัญหาสภาพแวดล้อม


เรื่อง: วิไลรัตน์ เอมเอี่ยม, สันทัด โพธิสา | ภาพ: สันติพงษ์ จูเจริญ